Osteosynthetische Versorgung der Patellafraktur mit winkelstabiler Platte

Dislozierte Patellafrakturen stellen eine absolute Operationsindikation dar. Grundsätzlich stehen bei der Versorgung der Patellafraktur folgende Therapieoptionen zur Verfügung:

1. Drahtcerclage
2. Zuggurtungsosteosynthese
3. Schraubenosteosynthese
4. Plattenosteosynthese

Während die ersten drei Behandlungsmethoden etabliert sind, stellt die Osteosynthese mit einer anatomisch vorgeformten Platte (Abb. 1) ein neues Therapieverfahren dar.

Abbildung 1 a) Star-Platte, b) Arrow-Platte

Während die Schraubenosteosynthese (6,5 mm Spongiosaschraube) in etwa eine interfragmentäre Kompressionskraft von 550 N aufbaut, liegt diese für die Drahtversorgung nur zwischen 30 und 90 N (Mutschler). Die Drahtversorgung baut auf dem von Pauwels beschriebenen Mechanismus auf, Zug- und Biegungskräfte in Druckkräfte umzuwandeln. Durch die Flexion des Kniegelenkes und die Zug-kräfte entwickeln sich resultierende Druckkräfte von 600 N bei der einfachen ventralen Drahtcerclage. In Laborteste an Kunstknochen am 45° flektierten Kniegelenk kam es zum Ausreißen der Zuggurtung bei 627 N (+/- 231 N) und der Plattenosteosynthese bei 1052 N (+/- 32 N) (Wurm). Auch wurde festgestellt, dass bei einem Zug von 350 N der Bruchspalt bei der Zuggurtung um 2,4 mm und bei Maximalkraft um 5,1 mm (im Gegensatz zur Plattenosteosynthese um 1,8 mm) klaffte. Zu dem gleichen Ergebnis kam eine Arbeitsgruppe um Thelen. Auch hier zeigte das Plattensystem bei der Testung am Kunstknochen eine signifikant höhere Steifigkeit und geringere Frakturspaltdehiszenz.

Bei der Zuggurtung wird die Drahtcerclage auf der Vorderseite der Patella platziert, wo sie die vorderen Anteile der Fraktur komprimiert (Abb. 2a). Durch die Auflage auf der Femurkondyle kommt es dann zu Kompression der gelenkflächennahen Frakturanteile. Eine Beugung des Kniegelenkes ist ein conditio sine qua non, um aus den Zugkräften Druckkräfte entstehen zu lassen. In Streckstellung des Kniegelenkes fehlt die Kraftumlenkung auf der Femurkondyle. Das führt dazu, dass die Zugkräfte auf die Zuggurtung und Fraktur einwirken, woraufhin sich die innere Frakturfläche öffnet. Mit der plattenosteosynthetischen Versorgung steht ein System zur Verfügung, dass sowohl in Streck- als auch Beugestellung des Kniegelenkes aufgrund der höheren Steifigkeit keine Frakturdehiszenz zuläßt (Abb. 2).

Abbildung 2 Resultierende Kraft bei Zuggurtungs-/Plattenosteosynthese d. Patella a+b in Flexion, c+b in Streckstellung

 Indikation

Eine wesentliche Dislokation einer Patellafraktur liegt nach Boström dann vor, wenn die Diastase mehr als 3 mm und eine Stufenbildung von mehr als 2 mm beträgt. Die Patellafrakturen werden nach Speck u. Regazzoni klassifiziert. Bis auf die unverschobenen Längsbrüche (Typ A1) stellen sämtliche Frakturen OP -Indikationen dar. Die einfache Querfraktur der Patella wird mit einer Drahtcerclage oder Schraubenosteosynthese (bei guter Knochenqualität) versorgt. Die Zuggur-tungsosteosynthese kommt bei der Behandlung von komplexen Patellafrakturen zum Einsatz. Je nach Frakturverlauf werden zusätzlich K-Drähte oder eine Rahmencerclage eingebracht. Je nach gewähltem Plattendesign kann diese sowohl für die einfache als auch Mehrfragmentfrakturen der Patella eingesetzt werden. Der Vorteil der Versorgung mit der Platten liegt unter anderem darin, dass der Sehnenapparat des M. quadrizeps femoris und das Lig. patella sowohl bei der Osteo-synthese als auch späteren Metallentfernung unver-letzt bleiben. Das gewebeschonende Osteosynthe-severfahren und die guten in vitro Ergebnisse wa-ren ausschlaggebend dafür, die Plattenosteosynthe-se am St. Martinus-Hospital Olpe einzuführen.

 Technisches Vorgehen

Die Freilegung der Patella erfolgt über einen medianen Längsschnitt, der eine gute Übersicht garantiert. Es erfolgt eine exakte Reposition und temporäre Fixation mit spitz/spitzer Repositionszange. Je nach Frakturtyp kann zwischen einer Arrow- oder Star-Platte, die in Abhängigkeit der Patellagröße in verschiedenen Größen zur Auswahl stehen, ge-wählt werden.

Abbildung 3 Plattenwahl in Abhängigkeit des Frakturverlaufes

Die Plattenlöcher werden mit winkelstabilen Schrauben besetzt, wobei eine bikortikale Veran-kerung zu vermeiden ist (Abb. 4).

Abbildung 4 Versorgung einer Patellafraktur mit winkelstabiler Plattenosteosynthese

 Nachbehandlung

Die postoperative Behandlung nach osteosyntheti-scher Versorgung der Patellafraktur mit einer win-kelstabilen Platte ist wie folgt gestaffelt (Tab. 1).

	0. - 1. postoperative Woche	2. - 3. postoperative Woche	4. - 6. postoperative Woche	> 6. postoperative Woche
Bewegungs- ausmaß	Ruhigstellung Brace	Orthese 0/0/60°	Orthese 0/0/90°
Belastung	Teilbelastung 20 kg	Teilbelastung 20 kg	Teilbelastung 20 kg	Volle Belastung
Bewegungs- übungen	isometrische Quadrizepsübungen
Tabelle 1 Behandlung nach plattenosteosynthetischer Versorgung einer Patellafraktur

 Komplikationen

• Bewegungseinschränkung
• Refexdystrophie
• Pseudarthrose
• Femoropatellararthrose

Verfasser:
Dr. med. Jürgen Bong

Literatur:

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