Programm zur Prävention eines Kreuzbandrisses im Freizeitskisport

Das alpine Skifahren stellt neben Berufsunfällen und zahlreichen Kontaktsportarten, bei denen vor allem Fußball dominiert, die kreuzbandgefährdenste Sportart dar. Mitverantwortlich für die hohe Zahl der Verletzungen ist selbstverständlich, dass die Zahl der Wintersportler höher als die der Fußballspieler ist. Während im Breitenskisport 61 vordere Kreuzbandrisse pro 100.000 Skitage zu verzeichnen sind, werden bei professionellen Skifahrern lediglich 4,2 vordere Kreuzbandrisse pro 100.000 Skitage verzeichnet (Warme, Deibert, Viola, Gesundheitsdirektion). Offensichtlich kann in erheblichem Maße auf die Reduktion von Kreuzbandrissen Einfluss genommen werden. Ziel ist es daher, Präventionsmaßnahmen im Breitensport zu inaugurieren.

Die Verletzung des vorderen Kreuzbandes und die Zerrung des medialen Kollateralbandes repräsentieren das häufigste Verletzungsmuster beim alpinen Skifahren im Freizeitsport, wobei Frauen häufiger betroffen sind. In Anlehnung an das Präventionsprogramm beim Fuß- und Handball, die zu einer deutlichen Senkung der Häufigkeit des Kreuzbandrisses führen, soll ein sportspezifisches Programm auch im Freizeitskisport das Verletzungsrisiko reduzieren. Das Programm gliedert sich in:

1. Aufklärung über die Verletzungsmechanismen
2. Allgemeine Risikofaktoren
3. Hinweise zur Ausrüstung und Fahrtechnik
4. Präventionstraining

Die Aufgabe des 31-38 mm langen vorderen Kreuzbandes besteht darin, Zugkräfte zu neutralisieren. Das vordere Kreuzband sichert dabei die Translationen des Schienbeins nach vorne. Am wirksamsten erfüllt es die Aufgabe in 20-30° Beugestellung. Weiterhin begrenzt das vordere Kreuzband die Innenrotation des Unterschenkels auf 10°.

Die höchste Belastung des Kreuzbandes tritt auf, wenn eine Kraft das Schienbein nach vorne drängt + eine valgus- (weniger varus  (McLean)) Fehlstellung oder Innenrotation + eine strecknahe (0-10°) Position vorliegt oder eine Hyperflexion >120° des Kniegelenkes besteht (Markolf, Mizuno).

Etwa acht Propriozeptoren liegen im mittleren Drittel und an der femoralen Insertion des vorderen Kreuzbandes. Diese registrieren die Bandspannung und steuern unter anderem die kniegelenkstabilisierende Streck- und Beugemuskulatur an. Für die Kontrolle der Gelenkstellung sind auch noch andere rezeptorische Informationen aus der Haut, der Muskulatur und dem Gelenk notwendig. 

1.) Verletzungsmechanismen

Die Prävention beginnt mit der Analyse der häufig zu Kreuzbandrissen führenden Umstände. Die Untersuchung von Knieverletzungen im Breitenskisport zeigt, dass vor allem Risse des vorderen Kreuzbandes, Innenbandrupturen und Innenmeniskusrisse auftreten (Donner).
Obwohl die finalen Bewegungsmuster, die zum Kreuzbandriss führen, im Breiten- und Rennskisport identisch sind, differieren die Bewegungsabfolgen bis dahin. Für den Breitenskisport konnte Freudiger nach Literaturanalyse folgende vereinfachte Verletzungsmechanismen klassifizieren:

Tabelle 1 Bewegungsmuster, die zum Kreuzbandriss führen (nach Freudiger) 

Zirka 90% der Knieverletzungen sind auf Rückwärtsstürze zurückzuführen (Vogt 1998).

Während die eher im Rennsport anzutreffenden Unfallmechanismen (Slip-catch und dynamischer Schneeflug) außer Acht gelassen werden, sollen auf einige typischen verletzungsgefährdende Bewegungsmuster im Breitenskisport eingegangen werden. 

Außenrotation + Valgusfehlstellung

Eine der häufigsten Verletzungsmechanismen stellt das plötzliche Verkanten der Innenseite eines Skies oder die Ablenkung der Skiinnenkante durch Pistenhindernisse dar. Dabei schert die Skispitze nach außen aus, wodurch unweigerlich eine Außenrotation und Valgusfehlstellung eintritt (Abb. 1). Wegen der damit verbundenen Bremswirkung kann bedingt durch das Trägheitsgesetz zusätzlich eine Überstreckung auftreten. 

Überkreuzen der Skispitzen

Das Überkreuzen der Skispitzen führt zu einem Sturz nach vorne mit gestrecktem oder leicht gebeugtem Kniegelenk (Abb. 2). Die gekreuzte Skistellung bewirkt eine Innenrotation und Varusstellung.

 

 

 

Innenrotation + Valgusfehlstellung

Die Kombination der Innenrotation und Valgusstellung tritt auf, wenn das Gewicht nach hinten verlagert wird (Abb. 3).

 

 

 

 

Rotation des Oberkörpers

Eine Rotation im Kniegelenk kann auch ohne Valgus- oder Varusfehlstellung und paralleler Skiführung auftreten, wenn der Rumpf rotiert.

Aufrichten aus Rückwärtslage

Bei einer Gewichtsverlagerung nach hinten in Folge  eines Kontrollverlustes kann eine starke Kniebeugung auftreten (Abb. 4). Im Rahmen eines Rettungsversuches kommt es zu einer starken exzentrischen Quadrizepskontraktion und Hemmung der Hamstring-Muskulatur. Die Kontraktion des M. quadrizeps femoris kann derartig stark sein, dass diese zur schubladenartigen Translation des Tibiakopfes nach vorne und damit zu einer Überschreitung der Zugfestigkeit des vorderen Kreuzbandes führt (McConkey, Geyer, DeMorat). Eine derartig starke Quadrizepskontraktur kann auch nach einem Sprung oder bei einer maximalen Hockstellung auftreten.

Schlagartige Hyperextension

Im Rahmen der Knieüberstreckung kann man zwischen passiver und aktiver Bewegungsform unterscheiden. Die passive Überstreckung des Kniegelenkes tritt vor allem im Rahmen der Vorwärtsstürze auf und führt zu einer Schädigung der posterioren Bandstrukturen (posterolateralen Bänder, HKB) auf. Typische Situationen stellt das Auffahren auf Hindernisse, Fahren in eine Mulde oder in einen Gegenhang oder beim Fahren in wechselhaften Schneearten (Vogt). Die aktive Streckung und Überstreckung des Kniegelenkes durch einen kräftigen Quadrizepszug zu einer Anspannung des vorderen Kreuzbandes führen.

Landung nach Sprung (=big-bump, =flat-landing syndrom, =landing Back-Weighted)(Rennsport)

Infolge einer falschen Sprungtechnik oder eines zu späten Absprunges tritt eine Gewichtsverlagerung nach hinten auf, wodurch die Ski nach vorne geführt werden und die Skischaufel nach oben ragt (Abb. 5). Hierbei tritt eine Streckung des Kniegelenkes auf. Bei der Landung setzen zunächst die Skienden auf, wodurch die Knie stark flektiert werden. Danach schlägt die Skischaufel auf. Die Rückschale des Skischuhes drückt den Unterschenkel und damit den Tibiakopf nach vorne. Ob durch den starren Heckspoiler und die damit verbundene anteriore Tibiatranslation oder durch die reflektorische Muskelkontraktion des M. quadrizeps es dann zur Zerreißung des vorderen Kreuzbandes (Ettlinger, Bere) kommt, ist nicht eindeutig geklärt.  Nach Yeow kommt es bereits zum Zeitpunkt des Aufschlagens der Skischaufel zu einer Zerreißung des vorderen Kreuzbandes.

Nach hinten fallen = “Phantom Foot“

https://www.hospitalgesellschaft.com/files/uploads/bilder/aktuelles/chirurgie-fachinformationen/SMH-UCH-Abb-6-Sturz-hinten.pngEin typischer Fehler bei Skianfängern stellt der Sturz nach hinten dar, wie er auftritt, wenn sich der Skifahrer bei einem Kontrollverlust hinsetzt oder versucht, während des Sturzes aus einer tiefen Hockstellung aufzustehen. Beim Phantom foot kommt es zu einem Verkanten der Innenseite des hinteren Skianteiles. Gleichzeitig ist das Kniegelenk über 90° gebeugt (Hyperflexion) und der Unterschenkel innenrotiert und in eine Val-gusstellung positioniert (Abb. 6). Hierdurch drückt die hintere Schale des Skischuhs (steifer Heckspoiler) den Unterschenkel in einer Art Schubladenbewegung nach vorne (Bally, Ettlinger), was eine VKB-Ruptur hervorrufen kann. Die Verletzungsgefahr steigt mit der Länge des hinteren Skianteiles (Shealy).

2.) Allgemeine Risikofaktoren

Die Belastung des Kniegelenkes im Skisport unterliegt extrinsischen und intrinsischen Faktoren.
Die intrinsischen Faktoren beinhalten Erfahrung, Alter, Geschlecht, Menstruationszyklus, Knievorschäden, Fahr-(Fall-) Technik, Vermeidung gefährlicher Situationen, Verhalten und Fitness.

Erfahrung

Untersuchungen von Prodomos zu Folge haben Freizeitskifahrer die höchste Inzidenz einen VKB Riss zu erleiden, während routinierte Skifahrer die niedrigste Inzidenz aufweisen. Obwohl man Kreuzbandrissen eher Skianfängern zubilligen würde, konnte Urabe nachweisen, dass die meisten Kreuzbandverletzungen bei fortgeschrittenen Skifahrern zu verzeichnen sind. Grundsätzlich wird dies von Goulet und Gerland bestätigt. Sie stellten fest, dass erfahrene Skiläufer ein höheres Verletzungsrisiko tragen.

Alter

Obwohl die Reißfestigkeit des Kreuzbandes im Alter abnimmt, konnte Shealy nachweisen, dass das Alter über 55 Jahre per se kein Risikofaktor für Knieverletzungen im Freizeitskisport darstellt (Shealy).

Geschlecht / Menstruationszyklus

VKB-Rupturen treten generell bei Frauen häufiger auf (Beynnon2007). Auch der hormonellen Status während des Menstruationszyklus hat einen entscheidenden Einfluss auf das Verletzungsrisiko. Dabei ist die Phase vor dem Eisprung mit einem 2-3 fachen Anstieg der Wahrscheinlichkeit für einen Kreuzbandriss gekoppelt (Beynnon2006, Ruedl 3.2009). Das Risiko lässt sich durch die Einnahme von Ovulationshemmer nicht senken (Ruedl 3.2009).

Knievorschäden

Inwieweit vorbestehende Knieschäden die Wahrscheinlichkeit eines Kreuzbandrisses erhöhen, besteht Uneinigkeit. Während nach Oates das Risiko um das 6 fache steigt, konnte Ruedl keinen Einfluss von Kniebandvorschäden auf eine Zunahme der Kreuzbandrupturen nachweisen.

Zu den extrinsischen Faktoren, die größtenteils nicht beeinflussbar sind, zählen Schnee-, Pisten- und Wetterverhältnisse, Gelände und Gefährdung durch andere Skifahrer. Die „propriozeptiven Pistenverhältnisse“ entstehen dann, wenn durch starke Bewölkung, Schneefall, Nebel oder Wind die Buckel auf der Piste nicht erkannt werden und somit die visuelle Kontrolle ausgeschaltet ist. Hier ist der Bewegungsablauf  vor allem propriozeptiv gesteuert. Vor dem Hintergrund begrenzter Urlaubstage, der Unterbringungs-, Equipment- und Liftkosten werden derart widrige Skibedingungen ignoriert.
Zu den beeinflußbaren extrinsischen Faktoren zählt die Ausrüstung insbesondere der Skischuh-Skibindung-Ski-Komplex (Hébert-Losier).

3.) Ausrüstung und Fahrtechnik

Ausrüstung

Grundsätzlich sollen Ski, Skistöcke und Schuhe sich in einem guten Zustand befinden und auf das Gewicht, die Größe und das fahrtechnische Können eingestellt sein.
Bei genauer Betrachtung des Skischuh-Skibindung-Ski-Komplexes kann jedes der Komponenten zur Senkung der Kreuzbandverletzung beitragen.

Beim Ski stellen der Radius, die Länge und die Standhöhe relevante Parameter zur Verhinderung von Knieverletzungen dar. Für Skianfänger und weniger versierte Skifahrer eignen sich Ski, die Fehler eher tolerieren. Die Ski sollten daher über eine geringere Taillierung, eine geringere Biegesteifigkeit im Schaufelbereich, eine kürzere Länge und eine harmonischen Abstimmung verfügen (Senner 2014) (Genuss-Carver/moderate Allrounder). Frauen profitieren mehr von einem kürzeren Ski (kleiner als Körpergröße) als Männer (Jendrusch). Die Einführung der Caving Ski führt zu keiner Steigerung der VKB Rissen (Burtscher, Köhne, Soltmann). Frauen profitieren sogar von der Nutzung der Caving Ski (Gerlach, Ruedl). Während Soltmann die Auffassung vertritt, dass Fahranfänger und wenig geübte auf Cavingski mit extremer Taillierung verzichten sollten, da ein Verkanten zu einer starken seitlichen Auslenkung führt, konnte dies wissenschaftlich nicht belegt werden (Senner 2014).
Ein kürzerer Ski führt zu einer Reduktion der Knieverletzung jedoch auch in Abhängigkeit des Fahrkönnens bei höheren Geschwindigkeiten zu einer veränderten Fahrstabilität (Senner 2014). Ein guter Belag und scharfe Kanten führen über eine höhere Fahrsicherheit zu einer Knieprotektion (Senner 2103).

Bei dem Skischuh spielen die Schafthöhe, der Innenschuh, die Schaftsteifigkeit und die Position auf dem Ski eine wichtige Rolle. Mit Einführung der Hochschaftstiefel um 1975 verlagerte sich der Verletzungsschwerpunkt vom Sprunggelenk und Schienbein auf das Kniegelenk, wo beispielsweise der Riss des vorderen Kreuzbandes in einer Untersuchung von LaPorte  in der Zeit von 1992 bis 2000 anstieg. Entscheidenden Einfluss bei der Verletzungsentstehung hat der Heckspoiler (obere Abschluß der hinteren Hartschale des Skischuhs). Je höher der Heckspoiler desto mehr Vorlage. Die hintere Schale mitsamt des Spoilers drücken bei Stürzen den Unterschenkel nach vorne. Ein nachgebender Heckspoiler reduziert die Rate der Knieverletzung. Die Anfang des Jahrtausends eingeführten „Softboots“, die dem Rechnung trugen,  sind mittlerweile vom Markt verschwunden.

Mit einer Vorlagewinkelverstellung kann die Mindest-Vorlage des Schaftes in mehreren Stufen eingestellt werden. Je geringer der Vorlagewinkel desto geringer ist der Druck auf die Skispitze, wodurch die Kniebelastung sinkt.
Um eine optimale Anpassung des Skischuhschaftes an die Wade und damit an die individuelle Beinachse zu schaffen, kann durch eine Cantingeinstellung die Schaftmanschette seitlich versetzt werden. Damit kann eine genu varum/valgum Veränderung ausgeglichen werden, wodurch eine plane Einstellung des Fußes über dem Ski gelingt.
Die Funktion der Sensomotorik hängt unter anderem von so etwas banalem wie warmen Füßen ab. Hier hat die Ausstattung des Skiinnenschuhes in den letzten Jahren Fortschritte in der Verbesserung der Anpassung an den Fuss (geschäumter Innenschuh), der Wärmeisolation und dem Mikroklima gemacht.

Die weitläufig genutzten Skibindungen bieten an der Ferse eine Vertikal- und an den Vorderbacken eine Seitauslösung an. Ursprünglich wurde das Bindungssystem dafür konzipiert, Unterschenkelfrakturen und nicht Knieverletzungen zu verhindern (Natri). Über das erwähnte Bindungssystem hinaus gibt es weitere Formen der mechanischen Auslösung z.B. die vorne-vertikal und hinten-seitlich und letztlich die elektrische bzw. elektronische Bindungen. Je mehr Auslösefunktionen vorhanden sind, desto besser können Lastspitzen abgefangen werden.

Die derzeit auf dem Markt erhältlichen Bindungssysteme lösen bei der gefährlichen Innenrotation und Valgusstellung nicht aus. Wenn diese auslösen, ist es zu spät (Bere). So werden unterschiedliche Ansätze verfolgt, den verletzungsgefährdeten Ski-Bindung-Skischuhkomplex durch Modifizierung der Bindung zu entschärfen.  Dabei soll jede zusätzliche Auslöserichtung an der Bindung die Sicherheit erhöhen. Eine zusätzliche Seitauslösung im Fersenautomaten beispielsweise erlaubt eine gegenläufige Bewegung zum Frontautomaten, was bei den nach hinten Stürzen (Phantom foot) und Drehstürzen zur Öffnung der Bindung führen sollte. In den 90iger Jahren wurden die ersten Bindungen (z.B. „Gertsch G90“, „Marker M9.1 SC“, „Marker M8.1 EPS“) auf den Markt gebracht, die an den Vorderbacken über eine Vertikalauslösung verfügen und die sich bei den gefährlichen Rückwärtsdrehstürzen öffnen. Problematisch erwies sich die Einstellung des Auslösemechanismus. Im Gegensatz zu der Einstellung des auslösenden Drehmomentes bei der vorderen Seit- und hinteren Vertikalauslösung, die sich an Sohlenlänge, Risikobereitschaft, Geschlecht und Alter orientiert (Z-Wert), muß die Vertikalauslösung an den Vorderbacken auf die Festigkeit des Kreuzbandes abgestimmt werden. Da es selbst nach 20 Jahren an Referenzwerten für die individuelle Einstellung fehlt, findet eine Abstimmung nach einer bedenklichen Selbsteinschätzung statt. Auch die heute auf dem Markt erhältlichen Bindungen (z.B. Rossignol Axial 3 und FKS140, Tyrolia SP 10 ABS) konnten sich im Breitenskisport nicht durchsetzen, da sie mit gefährlichen Fehlauslösung behaftet sind und damit bei sportlichen Skifahrer zu Verletzung führen können. Die Erarbeitung von Standards zu Auslösewerten (Normwerten) ist notwendig.

Grundsätzlich soll die Bindung fahrstilabhängig, individualisiert angepasst und vor jeder Skisaison getestet werden. Der Z-Wert soll zielgruppenspezifisch abgestuft werden. Durch eine sich an den ISO-Standards orientierende Z-WERT-Einstellung kann das Verletzungsrisiko reduziert werden (Burtscher) und dies obwohl der Z-Wert nicht mit der Zugfestigkeit des vorderen Kreuzbandes korreliert (Hess). Einmal jährlich soll die Funktion und korrekte Einstellung der Bindung erfolgen, um das Risiko der Knieverletzungen zu reduzieren (Burtscher).

Der Skihelm sollte der Kopfform angepasst sein, eingestellt und auch auf Schäden überprüft werden. Der Helm soll so eng anliegen, dass sich die Kopfhaut mitbewegt.

Spitzenpfeil führte zu der Wirksamkeit der Knieprotektion durch Knieorthesen eine Literaturanalyse durch. Diese zeigte ein uneinheitliches Bild. Während die Mehrzahl der Publikation einen positiven Effekt bezüglich der Tibiatranslation und Rotation beschrieben, vermochten die Orthesen die Valgus/Varus-Kräfte überwiegend nicht zu neutralisieren. Als Präventivmaßnahme wurde eine spezielle individuell anzufertigende Knieorthese (PrävenThese®) konzipiert, die derzeit in der Erprobungsphase ist.

Fahrtechnik

Caving Ski werden im Gegensatz zur „früheren konventionellen Fahrtechnik“ in offener Beinstellung, neutraler Körperposition in der Mitte des Skis, geringeren vertikalen Bewegungen, geringerer Beindrehung, schnelleren Kurvenwechsel, mehr schneidend und fehlendem Stockeinsatz gefahren. Dabei sollte darauf geachtet werden, dass die Oberschenkel parallel zum Talski ausgerichtet sind, um eine Rotation im Knie zu vermeiden. Der Bergski sollte zum Gewichtsausgleich parallel zum Talski geführt werden (Johnson).

4.) Präventionstraining

Bei dem dargestellten Trainingsprogramm handelt es sich um ein Kombinationsprogramm, das sportspezifische Übungen beinhaltet und die Bereiche Krafttraining und sensomotorisches Training abdeckt. Das sensomotrische Training kann im Rahmen der saisonalen Vorbereitung, soweit dies nicht in der „Skigymnastik“ integriert ist, parallel hierzu durchgeführt werden.

Reflex- und Muskeltraining

Grundsätzlich gilt, dass die Reißfestigkeit des Kreuzbandes durch ein Training nicht erhöht werden kann. Wohl gelingt es aber die kreuzbandschützende Muskeln und deren Steuerung zu verbessern.
In einer hypothetischen Annahme geht Koka davon aus, dass es 40 ms nach Auftreten der Belastung (Valgus-Stellung, Innenrotation, Zug der Tibia nach vorne ggf. Quadrizepszug) zu einer Zerreißung des vorderen Kreuzbandes kommt. Pope postuliert, dass nur 35 ms von der ersten Dehnung bis zur Zerreißung vergehen. Geht man von der Richtigkeit der Annahme aus, bedeutet dies, dass reflektorische Bewegungsabläufe auf spinaler Ebene nur durch ein Präventionstraining konditionierbar sind.
Kreuzbandrisse ereignen sich bei schneller dynamischen Krafteinwirkung, in der  eine plötzliche Überschreitung der Zugfestigkeit des viskoelastischen Bandes eintritt, was innerhalb weniger Millisekunden passieren kann. Eine zerebrale Gegensteuerung scheidet aufgrund der „langen“ Reaktionszeit aus.
Um auf die plötzliche Veränderung der Kniewinkelbeschleunigung zu reagieren und Bewegungskorrekturen in kürzester Zeit vorzunehmen, sind reflektorische Reaktionen auf spinaler Ebene und in unterbewußten supraspinalen Zentren entscheidend. Dies bedeutet, dass eine Schulung der Propriozeption und der efferenten muskulären Schutzreaktionen erfolgen muß. Diese reflexbestimmte Bewegungsform adressiert vor allem die Haltungs- und Stützmuskulatur (Reflexmotorik). Das Training zielt darauf ab, zusätzliche Reize bei einer gerade zu bewältigenden Haltungs- oder Bewegungsübung zu setzen.
Übungen im Rahmen des sensomotorischen Trainings auf instabilen Unterlagen wie Pezzibällen, Weichmatten, Therapiekreisel, Mini-Trampolin und Pads haben sich nur bedingt bewährt, sofern nur langsame Bewegungsabläufe geschult werden. Für die kritischen Situationen im Skisport, in denen schnelle Korrekturmechanismen gefragt werden, muss ein sportspezifisches Training stets inhaltlich variiert werden und schnelle Bewegungsabläufe beinhalten, die durch provokative von außen gesetzte Reize zusätzlich verändert werden. Dabei sind häufige Reize für die neuronale Vernetzung und Entwurf neuer Bewegungsmuster optimal. Schnelle Richtungsänderungen mit hohen Frequenzen auf unebenen Plattformen tragen auf spinaler Ebene zur Standstabilität bei (Dietz). So bewirken monopedale Übungen auf instabilen Untergrund eine höhere Belastung des Kniegelenkes als bipedale (Gruber).

Das Kombinationsprogramm umfasst im Wesentlichen 2 Bereiche nämlich das Reflextraining (neuromuskuläre Training) und die Kräftigung der kreuzbandprotektiven Muskulatur.

Im Rahmen des neuromuskulären Trainings wird unter anderem gezielt der LCA-Fremdreflex adressiert, der nach Beard eine Latenzzeit von 48 ms und nach Bruhn von 58 ms hat, was nach Pope und Johansson jedoch zu langsam ist, um eine echte Kreuzbandprotektion durch spinal gesteuerte Reflexe bei gesunden Skifahrern zu gewährleisten. Gruber konnte bei seiner Versuchsserie erste Reaktionen der Hamstring-Muskulatur nach 35 ms nachweisen. Die Latenzzeit verändert sich mit der Voreinstellung der kniegelenkumgreifenden Muskulatur und der Stärke des auf das Gelenk einwirkenden Reizes (Gollhofer). Bei diesem Fremdreflex wird durch Dehnung des vorderen Kreuzbandes reflektorisch die Hamstrings aktiviert und die Aktivität des M. quadrizeps gehemmt (Draganich, Markolf). Die Aktivierung der Kreuzbandpropriozeptoren tritt, wie oben dargestellt, bei der Tibiatranslation nach vorne, Kniebeugestellung von 20°-30° und Innenrotation ein. Wenn das Sprunggelenk beim Training durch einen Skischuh immobilisiert wird, wird bei Gleichgewichtsstörungen im Rahmen der neuromuskulären Kontrolle der Kniegelenkstabilität vermehrt die Knieflexoren trainiert (Gruber, Gollhofer). Bei dem sportspezifischen Programm kommen entsprechende kreuzbandbelastende Übungen zum Einsatz. Dadurch kann die muskuläre Stiffness und die Koordination (funktionelle Gelenkstabilität) verbessert werden (Johansson).

Bei der Untersuchung der Zunahme der Aktivität der Oberschenkelmuskulatur zeigte sich beim Vergleich Therapiekreisel, Posturomed®, Wackelbrett und Weichmatte, das letztere die stärkste und der Therapiekreisel die niedrigste Muskelaktionen auslöst (Gruber). Daher eignen sich besonders letztgenannte dazu, hohe Intensitäten zu erzielen (Gruber).
Durch den Einsatz eines Skischuhs im Training wird im Rahmen der Verbesserung der neuromuskuären Kontrolle besonders die ischiocrurale Muskulatur als Kreuzbandprotektor und M. peroneus longus auftrainiert (Gruber), was letztlich die anteriore tibiale Translation reduziert. Der Skischuheinsatz im Training führt in der frühen Phase der Kraftentwicklung zu einer signifikanten Verbesserung der Explosionskraft (Gruber). Durch den Skischuheinsatz wird vor allem die für den Skisport wichtigen Kraftfähigkeit gesteigert.
Die Kokontraktionen der beiden Muskelgruppen können die Belastung des VKB`s reduzieren (Pandy). Konsekutiv macht es Sinn, nicht nur die Kontrolle/Steuerung zu verbessern, sondern auch das Erfolgsorgan nämlich die ischiokruralen- und der Quadrizepsmuskulatur gezielt zu kräftigen. Ohnehin kann die Streckmuskulatur etwa das Dreifache des Gelenkmomentes der Beugemuskulatur aufbringen (Dedler). Das Training d. dorsalen Oberschenkelmuskulatur hat eine VKB-protektive Wirkung (Noack), wodurch die Schubkraft nach vorne und  die Spannung auf das Kreuzbandes reduziert wird. Das sensomotorische Training selbst bewirkt aber auch einen hohen Kraftgewinn innerhalb der ersten 100 ms nach Beginn der willkürlichen Muskelkontraktion (Gollhofer 1999). Bei Frauen besteht ein Ungleichgewicht zwischen Streck- und Beugemuskulatur und eine verzögerte Aktivierung der Beugemuskulatur, weshalb die vordere Kreuzbandverletzung häufiger bei Frauen auftritt. Auch ein körperlich schwacher Skifahrer verletzt sich häufiger. Für die Effektivität des sensomotorischen Trainings als Präventivmaßnahme gegen Knieverletzungen besteht eine moderate bis starke Evidenz (Zech).

Trainingsablauf

Das Training muss einen Mindestzeitraum von sechs Wochen umfassen und soll in seinen Anforderungen stufenweise gesteigert werden. Die Belastungsdauer des sensomotorischen Trainings  umfasst  je Übung 20-60 Sekunden mit 8-15 Wiederholungen gefolgt von jeweils 20-60 Sekunden Pause. Eine längere Pausenzeit reduziert die Effektivität. Es ist darauf zu achten, dass die Belastungsgrenze mit Auftreten der ersten Ermüdungserscheinungen erreicht ist. Das Schwierigkeitsgrad gestaffelte Trainingsprogramm beginnt sowohl mit beidbeinigen Übungen auf instabilen Untergrund als auch einbeinigen Übungen auf stabilen Untergrund, wobei der Einsatz eines Balles oder Partners als destabilisierendes Element früh hinzutritt. Gesteigert wird dies durch Übungen mit geschlossenen Augen und schließlich einbeinigem Sprungtraining. Bewährt hat sich der Einsatz eines Zirkeltrainings, in dem sequentiell verschiedene propriozeptive Fähigkeiten abgefragt werden. In dem Zirkeltraining werden Übungen zum Krafttraining integriert.
Das Krafttraining adressiert die Mm. quadrizeps, biceps femoris, semitendinosus und semimembranosus. Um die drei letztgenannten Muskeln zu stärken, können Übungen in Bauchlage eingesetzt werden, bei denen die Kniebeugung mit einem Beinrückheben kombiniert wird, wodurch das Hüftgelenk gestreckt wird. Die Kniebeugemuskulatur kann auch an einem entsprechenden Trainingsgerät (Leg-curl Gerät), soweit vorhanden, gestärkt werden.
Das Training kann auch durch den beid- oder einbeinigen „Beckenlift“, wobei das Bein ausschließlich auf die Ferse abstützt wird oder durch Kickbacks (Hüftstreckung im Stand mit federnd fixiertem Seil um den Knöchel) variiert werden. Im Training sollten zwei der jeweils drei angeführten Kraftübungen (grün dargestellt) durchgeführt werden.

Sensomotorische Training + Krafttraining der ischiocruralen Muskulatur

1. Woche
   alle zusammen:
   Einbeinstand
   2. Beidbeiniger Stand auf Therapiekreisel (alternativ zusammengerolltes Handtuch, Dynair®, Balance pad)
   3. Einbeinkniebeuge (Single leg squat)
   4. Laufen auf der Stelle mit Einbeinstand auf „Stop“- Zuruf
   5. Beidbeinige Sprünge zur Seite (im Wechsel rechts – links)
   6. Beckenlift beidbeinig
   7. Beinbeugen kombiniert mit Beinrückhebung in Bauchlage (oder auf der Bank)
   8. Kniestand (unterpolstert), Partner fixiert Unterschenkel (alternativ Fuß unter Schrank / Heizung) , gestreckter Körper nach vorne senken dann langsam zurück (alternativ Hamstring curls (Trainingsgerät))
2. Woche
   Zirkeltraining
   Einbeinstand (Augen geschlossen) Bein abspreizen
   2. Einbeinstand Standwage auf Kreisel (alternativ zusammengerolltes Handtuch, Dynair®, Balance pad)
   3. Einbeinkniebeuge (Single leg squat) mit geschlossenen Augen Hackbewegung Arme mit angewinkelten Unterarmen
   4. Partnerübung: Partner stehen im Einbeinstand gegenüber, abwechselnd Stoß gegen die Schulter des Partners (Versuch Partner aus dem Gleichgewicht zu bringen)
   5. Beidbeiniges Seilspringen
   6. Beckenlift einbeinig
   7. Beinbeugen kombiniert mit Beinrückheben im Unterarmstütz
   8. Kniestand (unterpolstert), Partner fixiert Unterschenkel (alternativ Fuß unter Schrank / Heizung) , gestreckter Körper nach vorne senken dann langsam zurück (alternativ Hamstring curls (Trainingsgerät))
3. Woche
   Zirkeltraining
   Einbeinstand (Augen geschlossen) Standwage
   2. Sprung auf Weichmatte (> 25 cm Dicke) mit beidbeiniger Landung
   3. Einbeinkniebeuge (Single leg squat) mit Hackbewegung mit  ausgestreckten Armen
   4. Partnerübung: Einbeinstand mit Fußdrücken
   5. Einbeiniges Seilspringen
   6. Beckenlift beidbeinig mit Beine auf Balance pad (alternativ: zusammengerolltes Handtuch, Dynair®)
   7. Beinbeugen kombiniert mit Beinrückheben im Unterarmstütz auf Balance pad
   8. Kniestand (unterpolstert), Partner fixiert Unterschenkel (alternativ Fuß unter Schrank / Heizung) , gestreckter Körper nach vorne senken dann langsam zurück (alternativ Hamstring curls (Trainingsgerät))
4. Woche
   Zirkeltraining
   Beidbeiniger Stand auf Weichmatte Partner stößt Übenden an
   2. Sprung auf Weichmatte, Landung einbeinig
   3. Beidbeiniger Stand auf Balance pad und Bälle entgegenwerfen alternativ Stand auf MFT-Wackelbrett
   4. Kreuzsprung auf beiden Beinen
   5. Einbeiniger Stand auf Balance pad und mit Schwungbein Ball um Balance pad jonglieren
   6. Beckenlift einbeinig mit Bein auf Balance pad (alternativ: zusammengerolltes Handtuch, Dynair®)
   7. Beinbeugen kombiniert mit Beinrückheben im Unterarmstütz auf Balance pad und Knie auf Balance pad
   8. Kniestand (unterpolstert), Partner fixiert Unterschenkel (alternativ Fuß unter Schrank / Heizung) , gestreckter Körper nach vorne senken dann langsam zurück (alternativ Hamstring curls (Trainingsgerät))
5. Woche
   Zirkeltraining
   Einbeiniger Stand auf Weichmatte Partner stößt Übenden an
   2. Sprungparcour beidbeinig
   3. Einbeinstand auf Balance pad Ball gegen die Wand werfen; alternativ: Schwingübung mit MFT - Wackelbrett mit Skistöcke
   4. Sprung im Karre mit wechselnden Beinen
   5. Partnerübung: Partner stehen im Einbeinstand auf Balance pad gegenüber, abwechselnd Stoß gegen die Schulter des Partners
   6. Beckenlift einbeinig mit Bein (alternativ: zusammengerolltes Handtuch, Dynair®) im rückwärtigen Unterarmstütz   
   7. Beinbeugen kombiniert mit Beinrückheben im Unterarmstütz auf Balance pad und Knie auf Balance pad
   8. Kniestand (unterpolstert), Partner fixiert Unterschenkel (alternativ Fuß unter Schrank / Heizung) , gestreckter Körper nach vorne senken dann langsam zurück (alternativ Hamstring curls (Trainingsgerät))
6. Woche
   Zirkeltraining
   Stand auf Balance pad Ball auf den Boden oder Wand prellen
   2. Sprungparcour einbeinig
   3. Sprung im Karre einbeinig
   4. Balanceübung mit Skischuh auf MFT – Wackelbrett
   5. Partnerübung: Einbeinstand auf Balance pad mit Fußdrücken
   6. Beckenlift einbeinig mit Bein auf Balance pad (alternativ: zusammengerolltes Handtuch, Dynair®) im rückwärtigen Unterarmstütz         
   7. Beinbeugen kombiniert mit Beinrückheben im Unterarmstütz auf Balance pad und Knie auf Balance pad
   8. Kniestand (unterpolstert), Partner fixiert Unterschenkel (alternativ Fuß unter Schrank / Heizung) , gestreckter Körper nach vorne senken dann langsam zurück (alternativ Hamstring curls (Trainingsgerät))

Zusammenfassung

In einem sportspezifischen Programm, das sich in Aufklärung zum Verletzungsmuster, zu extrinsischen und intrinsischen Faktoren und das Training gliedert, wird eine Methode zur Reduktion von Kreuzbandverletzungen im Breitenskisport beschrieben. Wichtigste Elemente stellen die richtige Fahrtechnik, Vermeidung gefährdender Bewegungsabläufe, die Wartung der Skiausrüstung, die dem Fahrkönnen angepasste Skiausrüstung, das sensomotorische Training und die Kräftigung der ischiocruralen Muskulatur dar.

Verfasser: Dr. Jürgen Bong

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